Испанка, сэр!
Эпидемия гриппа 1918 года

С эпидемиями человечество познакомилось примерно семь тысяч лет назад, когда перешло от кочевого, или собирательного, образа жизни к оседлому земледелию. Изменилась плотность населения: если охотники или скотоводы жили одной семьей на территории площадью 10-15 квадратных километров и редко контактировали с окружающими, то земледельцы жили гораздо компактнее.

В деревнях же на одном квадратном километре жило от 10 до 100 семей, позже эти поселения превратились в крупные города. Здесь развивалась торговля, и каждый день из ближайших деревень крестьяне ехали в город на рынок. За один день человек мог прикоснуться, поболтать, постоять рядом с сотней человек.

Если кто-то был заражен, то уже через несколько дней инфекция могла охватить весь город, а покинуть его было невозможно - люди были привязаны к тому месту, где жили. Кочевники могли бы сняться и уйти от заболевшей семьи, но земледельцев за стенами города ждала смерть.

Все эпидемии Древнего мира называли чумой, мором или язвой, вне зависимости от того, какой именно была инфекция. Поэтому, если читать учебник истории или древние свидетельства, то может сложиться впечатление, что люди во время эпидемий болели только чумой.

На самом деле, это могли быть эпидемии сибирской язвы, проказы, холеры, оспы, тифа, малярии или других болезней - тогда не было никакого способа установить возбудителя, а вот сейчас микробиологи обязательно исследуют останки крупных массовых захоронений в поисках возбудителя. Так, афинская чума пятого века до нашей эры, вероятно, была эпидемией тифа, а Антонинова чума, скорее всего, была вызвана оспой.

Первая известная пандемия - Юстинианова чума, начавшася в 540 году от РХ, - унесла миллионы жизней в Римской империи и распространилась по всему цивилизованному миру - от Египта до Англии. По свидетельству историка Прокопиуса, в Константинополе каждый день умирало 5 000 человек: большая часть от чумы, остальные - от голода, потому что крестьяне боялись приближаться к столице и доставка продуктов в Константинополь прекратилась. Чумой заболел сам император Юстиниан, правда, смог выздороветь и правил ещё четверть века.

Это была настоящая чума - в ХХ веке исследователи нашли в захоронениях того времени Yersinia pestis - бактерию вызывающую чуму.

Через восемьсот лет Европа снова была опустошена все той же чумой. Эпидемия «Чёрной смерти» погубила 20 миллионов человек - каждого третьего, показав бессилие медицины перед лицом страшной болезни.

В большинстве городов и стран отсутствовали методы контроля за распространением заболеваний, личная гигиена, не было никакого понимания причин возникновения болезни и способов распространения. Предполагалось, что чуму вызывает особый плохой воздух, и в качестве лечения рекомендовалось проветривать помещение, зажигать благовония, даже перебивать чумной «дух» запахами животных и испражнений. Если человек уже заразился, то следовало прикладывать к бубонам сушеную лягушачью кожу или вытягивать из них болезнь магнитами.

При явной беспомощности науки запустились процессы маргинализации общества, появилось множество оккультных религиозных верований. В эпидемии обвиняли церковь, богачей, бедняков, евреев, ведьм - и вообще всех.

Позитивный пример смогла подать только Венеция - один из наиболее развитых городов свего времени. Не имея возможности лечить чуму, в городе были введены меры препятствующие распространению болезни. Власти закрыли публичные и игральные дома, запретили проституцию, ввели сухой закон и запрет на перемещения.

И самое главное - торговый город и морской порт заставлял все пришедшие корабли вставать на сорок дней ожидания на остров Лазаретто в венецианской бухте. Сорок дней по-итальянский - quaranta giorni, отсюда появился термин "карантин". Такой срок был выбран по библейской традиции - Иисус сорок дней ходил по пустыне, где его искушал Дьявол.

Меры по карантину помогли значительно сдержать распространение чумы. Когда же эпидемия все таки началась, были сформированы чумные команды, которые каждый день обходили улицы города, больницы и дома, забирая умерших.

Говоря об эпидемиях, мы обычно представляем себе инфекции с высокой смертностью и мучительными, страшными симптомами. Раз в несколько лет в мире начинается эпидемия гриппа, но она не кажется нам новой «чёрной смертью». Обычно грипп не так опасен, как чума или тиф, - смертность от него гораздо ниже. А вот способность передаваться от организма к организму очень высокая.

Среди заболевших гриппом умирают доли процента - обычно пожилые люди или дети, чей организм слишком слаб, чтобы справиться с инфекцией. Поэтому во время сезонной эпидемии гриппа мы не видим на улицах людей в костюмах биологической защиты и масках, а страны не вводят карантин. Для неспециалиста грипп – это всего лишь тяжёлая форма ОРВИ, однако врачи относятся к этому заболеванию гораздо серьёзнее. К гриппу применяются определённые профилактические процедуры, всегда акцентируются риски, ведётся надзор за циркуляцией штаммов, разработана эффективная этиотропная терапия, проводится массовая вакцинация.

Сто лет назад незначительная мутация в геноме вируса гриппа сделала его смертельно опасной болезнью, и эпидемия испанского гриппа стала самой крупной в истории человечества. Полмиллиарда человек заразились, и каждый десятый из заболевших умер.

Испанский грипп зародился вовсе не в Испании, как можно предположить из названия, а в Соединённых Штатах. Вступив в Мировую войну в 1917 году, Штаты быстро увеличили размер своей армии до двух миллионов человек. Солдаты размещались в фортах, которые вмещали по 30-40 тысяч человек. 4 марта 1918 года больше сотни солдат в Форт Райли, штат Канзас, обратились за медицинской помощью с симптомами гриппа.

Никто не обратил внимания на «обычный грипп» во время войны, поэтому перемещение солдат никто не остановил. В Форт Райли было больше 50 000 человек, и вот уже через месяц вместе с солдатами вирус попал в Европу.

Началась первая волна эпидемии, которой другие страны, также как и США, не придали значения, - шла война. Набитые солдатами и пленными окопы и военные лагеря были идеальным местом для быстрого распространения вируса. Первая волна была достаточно мягкой, и на фоне военных потерь и других инфекций - тифа, холеры или пневмонии - испанский грипп был не сразу замечен. Ни военные, ни гражданские власти не вводили карантин - и солдаты возвращались с фронта домой, принося с собой болезнь.

Пресса была ограничена цензурой военного времени - большая часть газет не могла писать о вспышках инфекции, и только в нейтральной Испании газеты писали свободно о гриппе, потому-то вирус и получил название «испанский грипп». Агентство Fabra первым телеграфировало в лондонский офис Reuters: «Странная форма болезни эпидемического характера появилась в Мадриде. Эпидемия носит лёгкий характер; о смертях никто не сообщает».

За лето грипп затих, но осенью вспыхнул с новой силой.

В сентябре вирус вернулся в Америку - семь тысяч случаев было зарегистрировано в лагере Деванс, штат Массачусетс. В течение пары месяцев вся страна была охвачена эпидемией. В октябре от гриппа в США погибло 195 000 человек - это больше чем все военные потери страны в Первую мировую войну.

В Европе эпидемия охватила все крупные державы - Францию, Германию, Австрию, Италию и Англию. Страны, измотанные войной, ничего не могли сделать с вирусом. Много врачей погибло на фронте, терапевтов просто не хватало. Больницы были переполнены ранеными на полях Первой мировой, поэтому принять всех заболевших они были просто не в состоянии. У врачей не было ни вакцины от гриппа, как сейчас, ни антибиотиков для лечения осложнений, ни антивирусной терапии.

Если в мае война запустила эпидемию, то к осени вирус остановил войну - бесперспективное противостояние закончилось, в том числе и потому, что солдаты стали «пачками» валиться, сражённые гриппом, не имея возможности не только воевать, но даже просто находиться в окопах. – Торжества в крупных городах в честь завершения войны ещё больше подстегнули эпидемию.

Высокая смертность от гриппа заставила вспомнить об эпидемиях Средних веков - люди умирали прямо на улицах, а с таким количеством умерших не могли справиться никакие гробовщики и похоронные агентства. Частные похороны во многих штатах были ограничены 15 минутами, власти были вынуждены прибегнуть к массовым захоронениям.

Весной 1919 года вирус захватил новые страны - в основном колонии, до которых не смог добраться сразу. За зиму грипп снова мутировал, но, к счастью, новый штамм был менее опасен, и эпидемия начинала замедляться, а уровень смертности упал.

Австралия избежала волны 1918 года за счёт удалённости и мер жёсткого карантина, но в 1919 году всё же была охвачена эпидемией, в которой погибло несколько тысяч человек.

«Испанка» начиналась как обычный грипп - с кашля и головной боли, озноба и температуры, быстро добирающейся до 40 С. Тяжесть осложнений болезни была такова, что после острого периода и до полного выздоровления могли пройти недели, после чего люди ещё долго не могли восстановиться.

Клинические проявления болезни были описаны достаточно ярко: на щеках и шее больного появлялись коричневые пятна, лицо синело от нехватки кислорода, жидкость скапливалась в лёгких, и очень быстро человек начинал задыхаться. От кашля и удушья на губах выступала розовая кровавая пена, и помочь было невозможно - при таком агрессивном развитии болезни смерть наступала за несколько часов.

Врачам часто приходилось наблюдать стремительно наступающее развитие пневмоний, сопровождающихся обширным поражением лёгких с отёком и большим количеством крови в мокроте, протекавших бурно, с явлениями тяжёлой общей интоксикации, с нарастающим поражением сердечно-сосудистой системы, резким падением артериального давления, помрачением сознания и быстро наступающим смертельным исходом.

Если гибель больного не происходила в первые трое суток, то высокая с самого начала болезни температурная кривая в большинстве случаев за эти дни снижалась, чтобы снова подняться на более или менее продолжительное время. Это было связано с развивающимися осложнениями или обострением лёгочного заболевания.

Из всех клинических симптомов «испанки» для врачей того времени наибольшую загадку представляло стремительное поражение сердечно-сосудистой системы, обычно становившееся самой ранней причиной смертельных исходов. Симптомы расстройства аппарата кровообращения сводились к раннему развитию кровотечений, стойкого цианоза, изменению пульса (тахикардия, брадикардия, аритмии), гипотонии, расширению сердечных полостей и к одышке.

Степень выраженности воспалительных и геморрагических процессов в легких в большинстве случаев явно не соответствовала тяжести сердечно-сосудистых расстройств. Поэтому нарушение газообмена в лёгких с накоплением СО₂ в крови не являлось основной причиной поражения сердечно-сосудистой системы.

У тяжёлых больных на крестце наблюдались довольно глубокие пролежни, которые нельзя было связать ни с продолжительным пребыванием больных в лежачем положении, ни с нечистоплотностью больных. Пролежни появлялись на 8–12 день болезни и, вероятнее всего, объяснялось это обширными кожными кровотечениями, которые очень быстро переходили в некроз. А в лежачем положении на участках, подверженных наибольшему давлению, а, следовательно, и травматизации, чаще развивались пролежни.

Летальный исход наступал чаще всего на 12-й день болезни (обычно от осложнений со стороны органов дыхания); при молниеносной форме — на 2–3 сутки на фоне поражения сердечно-сосудистой системы и геморрагических явлений. Выздоровление шло очень медленно, в особенности при лёгочных осложнениях и сопровождалось выраженной слабостью.

Ещё одно значительное отличие этой пандемии – заболевали и погибали в основном молодые люди, тогда как старики выживали. Причины подобной «избирательности» до конца не выяснены, но есть две «рабочие» версии. Суть первой состоит в том, что у пожилых людей за время их жизни сформировалась так называемая «иммунологическая память» на прошлые штаммы вируса гриппа. А пандемичный штамм – это как раз следствие обновленной комбинации генов прежних вариантов вируса гриппа, потому-то у стариков и было больше шансов выжить.

Согласно второй версии, гиперреактивность иммунной системы приводила к «коллапсу» работы сердечно-сосудистой системы и тяжёлому поражению лёгких. Этот эффект называется «цитокиновый шторм» – неконтролируемый выброс иммунной системой цитокинов (гормоноподобных белков) в ответ на внедрение вируса, которые не выполняют свою защитную функцию, а наоборот, поражают все клетки и ткани в зоне выброса. Молодые люди более склонны к гиперреактивности иммунной системы, чем пожилые, у которых протекает естественное угнетение иммунной реактивности.

Впервые вирус гриппа был выделен в тридцатые годы ХХ века. Вирус оказался очень изменчивым, благодаря мутациям в настоящее время выявлено более двух тысяч штаммов вируса, различающихся между собой антигенным спектром. Глобально, все штаммы вируса делятся на три типа - А, В и С.

Дальнейшее деление вируса типа А проводится согласно сочетаниям вариантов поверхностных белков гемагглютинина (HA) и нейраминидазы (NA), являющихся основными структурными и антигенными компонентами вируса. В соответствии с антигенной специфичностью поверхностных гликопротеидов HA и NA в настоящее время известно 18 подтипов HA и 11 подтипов нейраминидазы (NA).

Вирус гриппа А может заражать животных, для людей опасность представляют вирусы, содержащие три подтипа HA (H1,H2,H3) и два подтипа NA (N1, N2).

У вируса гриппа С нет нейраминидазы, вместо этого он обладает гемагглютинин-проникающим белком (HEF). Нить РНК окружена белком и упакована в липопротеидную мембрану. Вирионы способны агглютинировать эритроциты и элюироваться в них с помощью вирусспецифических ферментов.

Для вирусов группы А характерно частое изменение антигенной структуры при размножении и передачи от одного человека другому. Эти изменения обусловливают множество названий подтипов, которые включают место первичного появления, номер и год выделения — например A/Moscow/10/99 (H3N2), A/New Caledonia/120/99 (H1N1), B/Hong Kong/330/2001. Именно высокая изменчивость вируса гриппа типа А определяет его способность вызывать эпидемии и пандемии.

Отличительными свойствами вируса гриппа является фрагментарность генома и изменчивость белков — гемагглютинина и нейраминидазы. У этих белков может происходить резкое изменение свойств — антигенный шифт, то есть полная замена антигенной структуры гемагглютинина (реже нейраминидазы) вируса типа А, приводящая к появлению новой формы вируса, вызывающей пандемию. Медленное изменение антигенной структуры HA и NA, возникающее из-за единичных, точечных мутаций (антигенный дрейф) способствует продолжению эпидемии.

В 2005 году группа исследователей под руководством шведа Джона Хултина исследовала захоронения тел в поселке Бревиг-Мишн на Аляске, где в 1918 году погибло 72 человека из 80. Лёгкие одной из женщин, которую исследователи назвали «Люси», хорошо сохранились по двум причинам: во-первых, тело лежало в вечной мерзлоте, а во-вторых, Люси при жизни страдала ожирением, что позволило защитить внутренние органы от разрушения. Исследование останков Люси позволило значительно продвинуться в изучении «испанки».

Анализ генома испанского гриппа, выделенного из её лёгких, разделил учёных на два лагеря. Одни считали, что он появился в результате мутации птичьего гриппа, другие исследователи пришли к выводу, что это был обычный «человеческий» тип вируса. Бесспорно одно: мутации протеиновой оболочки вируса позволили заражать клетки глубоко в тканях лёгких человека.

Есть предположение, что штаммы, вызвавшие последующие вспышки и эпидемии вируса типа А, - «потомки» испанского гриппа, сформировавшиеся в результате медленного антигенного дрейфа. Эти мутации были менее опасны, а у человечества появились более эффективные способы борьбы с инфекцией. В 1957 году прошла эпидемия азиатского гриппа, за ним через десять лет последовал гонконгский грипп, а в нашем веке мы наблюдали вспышки птичьего и свиного гриппа.

Эти штаммы мало чем отличаются от «испанки» по типу проявлений и общей картине болезни, но значительно слабее в целом. Отличие лишь в показатели смертности, который для «испанки» был выше на порядки: если при обычном гриппе смертность составляет доли процента, то от «испанки» умирали 5-10% заболевших. Лабораторные исследования показали, что сегодняшняя вакцина против гриппа была бы также эффективна и против «испанки».

К сожалению, конкретного ответа, почему же «испанка» была настолько опасна, - сейчас нет, а потому мы не можем с уверенностью говорить, повторится подобная эпидемия в будущем или нет, и не можем предполагать, как нам её предотвратить.

Определённые надежды возлагаются на ежегодную массовую вакцинацию, позволяющую накопить «иммунную память» о различных подтипах вируса, на доступную и эффективную этиотропную терапию, однако остается неясным, насколько имеющиеся в арсенале медиков средства помогут при начале пандемии, вызванной новым подтипом вируса гриппа. Даже если принимать во внимание современные возможности по антивирусной и антибактериальной терапии, возвращение вируса с патогенностью, как у «испанки», с высокой вероятностью приведет к смерти десятков миллионов человек.