Оркестр без дирижера

Привлекаем на помощь голливудское кино, чтобы разобраться в истории шизофрении, её симптомах и вариантах лечения

История безумия

Современная классификация психических заболеваний появляется в конце XIX века. Практика на базе психиатрических клиник крупных городов даёт психиатрам возможность собирать много материала, систематизировать его и выделять отдельные заболевания.

Шизофрения проявляет себя по-разному, это заболевание со множеством симптомов, которые по отдельности могут возникать при разных психических расстройствах. Врачам приходилось собирать картину по частям, и к результату почти одновременно подошли сразу несколько психиатров.

Одним из первых заболевание описывает русский психиатр Виктор Кандинский. Он много работает с больными с бредом, галлюцинациями, нарушениями мышления и речи. Кандинский и сам страдает нарушениями психики, испытывает галлюцинации. В своей работе 1880 года «К учению о галлюцинациях» он прямо напишет об этом:

«…имея несчастье в продолжение двух лет страдать галлюцинаторным помешательством и сохранив после выздоровления способность вызывать известного рода галлюцинации по произволу, я, естественно, мог на себе самом заметить некоторые условия происхождения чувственного бреда».
В фундаментальном труде «О псевдогаллюцинациях», принесшем ему мировую известность, будет фигурировать пациент Долинин, некий военный врач. Под этим псевдонимом психиатр будет скрывать самого себя.

Для обозначения болезни Кандинский будет использовать термин «идеофрения».. Он сможет описать большую часть симптомов шизофрении, выделить подтипы заболевания, предскажет развитие слабоумия с течением болезни и даже зафиксирует у больных специфический признак - разорванную, бессвязную речь. В будущем для обозначения такой речи будет введён термин «шизофазия».

Во Франции, позже, но независимо от учений Кандинского, психиатр Гаэтан Гасьян де Клерамбо будет работать в этом же направлении и тоже опишет псевдогаллюцинации, бредовые состояния и состояния психического автоматизма. В этих состояниях больные шизофренией ощущают свои самые разные чувства как не свои, а как бы навязанные извне. Смех, сексуальное возбуждение, даже движение частей тела - всё делается за них, они как бы отчуждаются от самих себя.

Психиатр на протяжении всей жизни будет страдать манией преследования, он обвинит своего ученика Жака Лакана в воровстве идей. В 62 года Клерамбо покончит жизнь самоубийством.

Описанный синдром психического автоматизма назовут в честь Клерамбо, а в отечественной психиатрии он будет носить двойное название - Кандинского–Клерамбо.
Два исследователя, независимо открывших синдром психического автоматизма.
Виктор Кандинский
Родился 6 апреля 1849 года в селе Бянкино Забайкальской области. Его троюродным братом был художник Василий Кандинский. В 1872 году окончил Московский университет. Работал старшим ординатором Санкт-Петербургской психиатрической больницы имени Св. Николая.

Мировую известность ему принёс труд «О псевдогаллюцинациях». В основу работы легли наблюдения за собственной психикой - Кандинский страдал бредом и галлюцинациями.

Покончил с собой во время одного из приступов в 1889 году.
Гаэтан Гасьян де Клерамбо
Родился 2 июля 1872 года в Бурже, Франция. В 1899 году получил степень доктора медицины. Начал карьеру в специализированной больнице для душевнобольных преступников в Париже, с 1920 года возглавил её.

Участвовал в Первой мировой войне, был ранен. Награждён орденом Почётного легиона и Военным крестом.

Оказал сильное влияние на одного из отцов психоанализа - Жака Лакана, был его учителем, но разругался с ним, подозревая в воровстве идей.

Увлекался фотографией и сделал более 30 000 снимков.

Покончил с собой в 1934 году.
Немецкий психиатр Эмиль Крепелин в 1893 году объединит все основные симптомы шизофрении в описании одного заболевания, назвав его «ранним слабоумием» (dementia praecox). Заболевание будет сравниваться со старческим слабоумием, или деменцией, только преждевременно наступающим.

Используемый сейчас термин «шизофрения» в 1908 году введёт врач Эйген Блейлер, чтобы подчеркнуть особую природу заболевания. Слово «шизофрения» происходит от греческого schizein (σχίζειν, «разделять») и phrēn, phren- (φρήν, φρεν-, «ум»). Блейлер подмечает, что заболевание проявляет себя так, как будто функции психики распадаются или существуют сами по себе. Как оркестр без дирижера.
Тот или иной специалист исключительно по своему собственному усмотрению создал не только названия, но и целые концепции, в зависимости от того, какой из симптомов показался ему наиболее серьёзным
Блейлер и Крепелин смогли сформировать из множества разрозненных симптомов общую картину заболевания и отделили её от других нарушений психики.
Ойген Блейлер
Родился 30 апреля 1857 года в Цолликоне, Швейцария. Его родная сестра Паулина страдала психическими нарушениями. Возможно, именно забота о сестре повлияла на выбор Ойгеном сферы научных интересов.

В 1881 году окончил медицинский факультет в Цюрихе, стажировался в Берне, Париже, Мюнхене и Лондоне.

В 1896 году Блейер стал главой психиатрической клиники Burghölzli - в ней его сестра жила под его присмотром.

Учеником Блейлера был швейцарский психиатр и психоаналитик Карл Густав Юнг.

Умер в 1939 году в возрасте 82 лет.
Эмиль Крепелин
Родился 15 февраля 1856 года в Нойштрелице, великое герцогство Мекленбург.

Окончил медицинский университет в Лейпциге в 1878. Преподавал психиатрию в Дерпте и Гейдельберге, большую часть жизни - в Мюнхене.

Разработал классификацию психических нарушений.

Использовал термин «раннее слабоумие» для обозначения шизофренических расстройств.

Семь раз номинировался на Нобелевскую премию. Из них два раза его кандидатура предлагалась Ойгеном Блейлером.

Умер в 1926 году в возрасте 70 лет.
Название оказалось слишком изысканным для безошибочного употребления. Дословно переводя шизофрению как «расколотое сознание», заболевание часто путают с множественным расстройством личности. Это другое психическое заболевание, при котором вместо одной личности у человека существует несколько: разных по полу, возрасту, темпераменту и - самое главное - не объединённых общей памятью и опытом.

Так, герой Джеймса Макэвоя в фильме Split страдал именно множественным расстройством личности, а не шизофренией.
Внутри Кевина живет не менее восьми разных личностей - от застенчивого ребенка до безжалостного убийцы. Они догадываются о существовании друг друга, но существуют в теле по отдельности, как бы заменяя друг друга на дежурстве. Но ни у одной из личностей нет бреда, галлюцинацией, разорванного мышления и других признаков шизофрении.

Симптомы шизофрении

Шизофрения - это целый набор симптомов, каждый из которых сам по себе может быть признаком другого заболевания. В психиатрии их принято делить на негативные и продуктивные.

Негативные симптомы называют так, потому что в психике что-то отсутствует. Человек утрачивает те психические функции, которые есть у здорового.

Больной шизофренией сильно теряет в социальном и эмоциональном плане. Он не строит никаких отношений, а те, что есть, - забывает и сводит на нет. Он не шутит, не грустит, не радуется, а находится в отрешенном от мира и людей состоянии. Ему очень сложно даётся распознание эмоций других людей, и поэтому он теряет с ними контакт.

При других психических заболеваниях с такими симптомами, например аутизме, уровень этой закрытости, отрешённости примерно одинаков с самого начала проявления болезни. При шизофрении эти симптомы прогрессируют.

Аутисты не могут поддерживать коммуникацию, но мы можем говорить о работе мысли или психики, которая идёт внутри. При шизофрении такая внутренняя активность отсутствует. Внутри психика шизофреника также бедна и не эмоциональна, как и снаружи.

Результатом является деградация личность, так называемый "шизофренический дефект", когда мы видим уже не человека, а безэмоциональное существо, грязное, неумытое, непричёсанное.


Надписи Олега Митасова
Олег Митасов жил в центре Харькова в 1990-е годы в коммунальной квартире. Стены своей комнаты, квартиры, подъезда и ближайших домов он покрывал плотным рисунком надписей.

Предположительно, страдал шизофренией.

Мышление шизофреника лишено логики и цельности.

Это легко заметить по его речи - она разноплановая, разорванная. Мысль как будто перескакивает с одной темы на другую. И всё это случается в рамках одного и того же предложения. Фраза выглядит верно построенной, она произносится бодро, без задержек, уверенно, но - она лишена всякого смысла. Такая речь называется »шизофазией».

Шизофреник не справится с задачей разложить карточки с изображениями по группам. Он может начать раскладывать их по типам объектов: птицу к птице, дерево к дереву, еду к еде. Потом внезапно поменяет основание для классификации и объединит яблоко, птицу и дерево, потому что яблоко растёт на дереве, а птица сидит на ветке.

Такая подмена не будет осознанной игрой или попыткой построить какую-то нестандартную классификацию. Больной сам будет потерян, столкнётся с трудностями, запутается, а интерес к задаче угаснет.


Больной шизофренией относит к пословице «Плохую овцу из стада вон» фразу «Если сам отрезал неправильно, не следует винить ножницы». Мотивирует это он следующим образом: «Это две фразы, характеризующиеся однотипностью отношения к объекту. Плохую овцу удаляют из стада. А если отрезал неправильно, то в досаде отбрасываешь ножницы. Здесь однотипным является то, что объект, который удаляется, виноват».
В. М. Блейхер ‹‹Расстройства мышления››
При продуктивных симптомах психика что-то производит или, в терминах психиатрии, «продуцирует». Сознание больного создаёт то, чего нет в реальном мире. Человек начинает совершать поступки, для которых нет объективных причин.

Эти симптомы можно разделить на два типа: невротические и психотические.

Когда человек говорит о навязчивых мыслях, когда он по много раз повторяет одно и то же движение или одну и ту же фразу, то это невротические симптомы.

Пациент может по 20 раз в час мыть руки. Может ходить кругами по чётко очерченному кругу в палате. Может считать себя Наполеоном, или Гитлером, или Сталиным. Навязчивые мысли сопряжены со страхом – пациент обвиняет окружающих в желании убить или обокрасть его.

Больные часто начинают думать, что родственники хотят посадить их в сумасшедший дом и тем самым избавиться от них. Возникает печальный парадокс: сама мысль - это плод больного воображения, но из-за того, что человек так начинает считать и думать, его действительно отправляют на лечение в психиатрическую клинику.

Самые яркие проявления шизофрении - это психотические симптомы. Если другие нарушения до какой-то степени можно списывать на «странности» поведения, то галлюцинации всегда однозначно воспринимаются как признаки «безумия».

Шизофреник начинает слышать голоса, видеть людей, животных или вымышленных существ. Голоса могут жить своей жизнью - тогда больной просто их слышит, как мы слышим реальные голоса людей. А могут руководить действиями человека, управлять его поведением. В этой ситуации одновременно сочетается и невротический симптом, и психотический - навязчивые идеи проявляют себя через голоса.

Галлюцинации могут трансформироваться - например, голос в голове может «вылететь» через рот, или уши, или нос в виде черта. Больной будет специально затыкать уши ватой или пальцами, чтобы не выпустить голоса из головы.

В психиатрии разделяются истинные и псевдогаллюцинации.

Представим, вы выходите на улицу и идёте на работу. В офисе вы замечаете нового коллегу. Вы здороваетесь с ним, но никто кроме вас его не замечает. Вы списываете всё на нездоровую офисную атмосферу и отсутствие воспитания у коллег. Вместе пьёте чай, проводите новичку экскурсию по офису и обмениваетесь номерами.

На следующий день новичок не приходит на работу, вы звоните ему, но телефон не отвечает. Вы спрашиваете у коллег и начальника - а они только крутят пальцем у виска. Оказывается, никакого нового коллеги не было, а у вас была галлюцинация. То, что вы видели, идеально вписывалось в окружающий мир. Вы продолжали взаимодействовать с галлюцинацией так, как если бы это был реальный человек.

Так чувствовал себя Джон Нэш, главный герой фильма «Игры разума».



Рассел Кроу играет знаменитого математика Джона Нэша. На протяжении жизни учёного сопровождают три галлюцинации: его друг по общежитию, дочь друга и агент контрразведки США.

Реальный Джон Нэш болел шизофренией и действительно был выдающимся математиком. Он получил Нобелевскую премию по экономике в 1994 году.
А вот другая ситуация. Вы общаетесь с жителями Альфа Центавры. Общение вы поддерживаете через тончайшую нить, которая идёт из вашего пупка и входит точно в пупок гуманоида на Альфа Центавре. Нить не рвётся, в обычной жизни вам не мешает, из-под рубашки не торчит, запутаться в ней невозможно. Она не вписана в окружающий вас реальный мир - это уже псевдогаллюцинация.
Я видела демона; он простирал свои громадные черные крылья над… над всем Петербургом… нет, даже над всем миром!
Девица Марья Сокова, 33 лет
бывшая учительница (умерла от туберкулеза легких)
Понятно, что не только весь мир, но даже и весь Петербург увидать сразу, в одной галлюцинаторной зрительной картине, невозможно.
Виктор Кандинский
психиатр
При развитии болезни шизофреник начинает всё больше погружаться в собственные галлюцинации. У него развивается так называемое «омрачённое состояние сознания», когда реальности для него остается всё меньше, а воображаемого - всё больше.

Лечения от шизофрении в настоящий момент не существует, терапия направлена на подавление бреда или галлюцинаций.



Психиатрическая практика

Большую часть своей истории человечество обходилось с безумцами жестоко - их изгоняли из общества или убивали. Первый сумасшедший дом появился в Лондоне в XVI веке, и был, по сути, тюрьмой, но даже это можно считать прогрессом.

Основной задачей таких заведений было оградить здоровое общество от больных и не дать им друг друга покалечить. Такой подход имел свои плюсы для науки - изоляция большого количества психических больных в одном месте дала возможность изучать отклонения.

В конце ХIХ века, исследуя шизофрению, больных погружали в наркотический сон с помощью опиатов, но это не оказывало никакого воздействия на их состояние.

В ХХ веке появились радикальные методы - инсулиновая кома, электросудорожная терапия и лоботомия.

С помощью инсулина шизофреники вводились в кому, сопровождающуюся крайне мучительными ощущениями, жаждой и судорогами. Метод предполагал высокую смертность - от 2 до 5%. Каких-либо значительных улучшений в состоянии больных метод не приносил, и на Западе его практически прекратили использовать к 1960-м годам.

В Советском Союзе метод продолжали использовать, и только в 1990-е годы с появлением новых нейролептиков инсулинокоматозная терапия стала применяться реже.

Инсулинокоматозная терапия в советской психиатрической клинике, ЦентрНаучФильм, 1968 год
При электросудорожной терапии через мозг больного пропускают разряды тока. Это приводит к состоянию, близкому к эпилепсии, но при этом - помогает. Побочным эффектом является амнезия, которая сохраняется до полугода.

Лоботомия была распространена в США в 1940- 1950-е годы, но её применение настолько травмировало мозг больного, что исчезновение симптомов шизофрении сопровождалось исчезновением большинства психических функций. Одним из наиболее известных случаев стала операция Роуз Мэри Кеннеди. В результате лоботомии она полностью утратила способность говорить, передвигаться и вести самостоятельный образ жизни.

Метод был полностью вытеснен из медицины в 60-е годы ХХ века, а вот от электросудорожной терапии серьёзного вреда зафиксировано не было. Она по-прежнему применяется при лечении шизофрении и других психических расстройств.


Герой Джека Николсона в фильме «Пролетая над гнездом кукушки» испытывает на себе передовое достижения американской психиатрии 1950-х годов - электросудорожную стимуляцию.

Когда ее оказывается недостаточно, МакМерфи подвергается лоботомии.
К 1970-м годы при лечении шизофрении начали применяться нейролептики.

Мощные препараты, воздействующие на психику, тормозили любую активность - теперь не надо было связывать пациентов. Наступила эра галоперидола и аминазина.

Препараты вызывали сильные побочные эффекты - депрессию, эмоциональную апатию, тревогу или страх, панические состояния. Они также ухудшали когнитивные способности пациентов. При этом не вылечивали от шизофрении, а лишь снимали симптоматику на время приёма.

Последние двадцать лет в психиатрии используются препараты с минимальным количеством побочных эффектов, поэтому в классификации лекарств их стали называть антипсихотическими препаратами, а не нейролептиками.


Прогноз негативный

Если подводить итог, то он окажется неутешительным.

Больные шизофренией живут в среднем меньше, у них значительно выше риск самоубийства. Побочные эффекты нейролептиков также приводят к проблемам со здоровьем и уменьшают продолжительность жизни.

Несмотря на то, что сейчас идут исследования, которые говорят о возможности улучшения состояния больных, шизофрения считается неизлечимым, прогрессирующим заболеванием. При поддержке семьи и близких и неглубоких первоначальных нарушениях больным иногда возможно вернуться к привычной жизни. Но с высокой вероятностью у них будут сложности в общении, в мыслительной и речевой деятельности. То есть негативная симптоматика, скорее всего, останется.

Реальным достижением можно считать антипсихотические препараты. Продуктивные симптомы - бред, галлюцинации довольно успешно корректируются ими. У больных начинается период ремиссии, при котором возможен полный отказ от лекарств. Тем не менее, продуктивные симптомы могут возвращаться.

В настоящее время нет никакого лекарства от шизофрении, и нет даже понимания, в каком направлении можно двигаться, так как непонятно, что вызывает заболевание. Существует десяток гипотез о природе шизофрении, но они остаются гипотезами.

Ближайшие десятилетия медицина будет продолжать работать с симптомами, всё больше перенося из клиники в амбулаторную сферу. Основной задачей будет сделать лечение менее травмирующим. По возможности, оно должно не выключать больных из социального окружения, а наоборот, обеспечивать их дополнительной поддержкой, чтобы они имели шанс вернуться в привычную жизнь.


Собака Павлова благодарит психотерапевта Игнатия Журавлева за помощь в подготовке материала.