Фрамингемское исследование

32-й президент США Франклин Рузвельт страдал тяжелейшей артериальной гипертензией. В первой половине ХХ века давление ещё не контролировали и не измеряли ежедневно, и Росс Макинтайр, лечащий врач президента, делал это только время от времени.

В 1937 году, когда Рузвельту было 54, его давление было 162/98 мм рт. ст. Сегодня такие показатели говорят о второй степени артериальной гипертензии, но тогда это считалось нормальным. В 1941 году давление достигло 188/85, и президенту выписали массажи и фенобарбитал. Без должного лечения состояние здоровья президента ухудшалось: у него появилась одышка, вялость и сонливость, говорящие о сердечной недостаточности.

На этом фоне в прессе прокатилась волна публикаций, в которых ставилась под сомнение возможность занимать пост главы государства в таком физическом состоянии. Макинтайр, отоларинголог по специализации, продолжал лечить его от синуситов и бронхитов.

В марте 1944 года кардиолог Говард Брюнн осмотрел Рузвельта по просьбе его дочери. Доктор зафиксировал все симптомы сердечной недостаточности: рентген показал увеличенное сердце, кардиограмма говорила об увеличении левого желудочка, в моче было высокое содержание протеина, у президента был отёк лёгких.

Брюнн порекомендовал бессолевую диету, но без медицинских препаратов шанс справиться с такой серьёзной гипертензией был минимальным. Кроме того, Рузвельт отказывался соблюдать режим и продолжал работать по 16 часов в сутки. Во время президентской кампании в ноябре того же года его давление достигало уже 200/100 мм рт. ст.

На Ялтинской конференции давление добралось до катастрофических 205/110 мм рт. ст. Историки до сих пор обсуждают, послужило ли слабое здоровье причиной того, что Рузвельт не отреагировал на желание Сталина разместить войска в Восточной Европе.

Лорд Моран, личный доктор Черчилля, отметил, что президент США «смотрел прямо с открытым ртом, так, будто он не понимал происходящее. На взгляд доктора, президент кажется тяжело больным. Я бы дал ему не больше, чем несколько месяцев жизни».

Позируя для портрета и подписывая документы, 12 апреля 1945 года Рузвельт внезапно потерял сознание. Осматривая его через 15 минут, Говард Брюнн зафиксировал давление выше 300/190 мм рт. ст. - стрелка шкалы манометра дошла до предела. Президент умер в возрасте 63 лет от геморрагического инсульта - кровоизлияния в мозг, которое происходит из-за разрыва сосуда от высокого давления. Вскрытие не проводилось.

В первой половине ХХ века в развитых странах происходят серьёзные изменения в укладе жизни большинства людей. Из деревень они переселяются в города, меньше двигаются, начинают есть жирную пищу, и есть много. Впрочем, люди получают качественное медицинское обслуживание.

Вакцинация и использование антибиотиков приводят к значительному увеличению продолжительности жизни и падению смертности от инфекционных болезней. Развитие сети больниц и появление «Скорой помощи» позволяют создать настоящую индустрию по «спасению жизней» при травмах.

За одно поколение ситуация меняется радикально: если в 1900 году в США ожидаемая продолжительность жизни была 49 лет, то в 1950 люди в среднем живут до 69 лет. То есть они начинают доживать до того возраста, когда у них начинаются проблемы с сердечно-сосудистой системой.

Врачи сталкиваются с явлением, для которого раньше даже не существовало термина - с неинфекционной эпидемией - повальным ростом сердечно-сосудистых заболеваний. Смертность от инфарктов, инсультов и сердечной недостаточности выходит на первое место, оставляя далеко позади инфекции и травмы.

Понимание причин кардиологических заболеваний у врачей очень размытое. Чаще всего развитие болезни бессимптомное, больной приходит к врачу тогда, когда что-либо сделать уже невозможно, в том числе и понять, что привело к такому состоянию.

Случай Рузвельта - хрестоматийный пример развития гипертензии, если оставлять её без лечения. В 1940 году мало кто придавал значение повышенному давлению. Наоборот, гипертония считалась естественным ответом организма на сужение сосудов в возрасте - якобы повышенное давление помогало проталкивать кровь.

Лечение могло быть назначено, только когда гипертензия сопровождалась болью в сердце или головными болями. В этих случаях единственным средством была малоэффективная медикаментозная терапия с множеством побочных эффектов.

Единичные врачи начинают замечать связь между давлением и продолжительностью жизни. Для пациентов, страдающие от злостной гипертензии, прогноз обычно неутешительный - год жизни или даже меньше. Начинаются эксперименты по снижению давления.

В 1944 году доктор Уолтер Кэмпнер придумывает знаменитую «Рисовую диету». Больным предлагается есть только рис, фрукты и овощи - в дневном рационе всего 2000 калорий, 150 мг натрия, 20 грамм белка и 5 грамм жира. Диета показывает значительные результаты, снижая давление и уменьшая сердечную недостаточность.

Ограничения помогают не всем: из 500 пациентов только 322 достигают результата. Да и жизнь на рисе мало кого привлекает - один из пациентов описывает диету как «требующую аскетизма религиозного фанатика». Сам Кэмпнер не связывал эффективность диеты с пониженным содержанием натрия в пище.

Повлияла ли смерть Рузвельта на решение его преемника, мы не знаем, но через 3 года после вступления в должность Гарри Трумэн отдает распоряжение открыть в США Институт сердца. Задачи новой организации - проведение исследований, создание новых методов диагностики и лечения заболеваний сердца и сосудов.

Первым проектом Института, начатым совместно с Бостонским университетом, становится исследование, по масштабу и протяженности не имеющее равных в медицине на сегодняшний день. Вскоре после запуска исследование возглавил эпидемиолог Томас Доубер.. Именно ему эта глобальная разработка обязана своим успешным стартом - он отстаивал цели и задачи исследования, его масштабность, утверждал бюджет и, в конечном счете, находил деньги.

Перед исследователями стояла амбициозная задача - найти те общие факторы и причины, которые приводят к сердечно-сосудистым заболеваниям. Причем сделать это надо было, не анализируя медицинскую историю тех, кто уже пришёл к врачу в 60 лет с сердечной недостаточностью, а наблюдая длительное время за развитием болезни в больших группах участников, у которых пока ещё нет ни заболеваний, ни их симптомов.

Исследователи отобрали 5 209 человек в возрасте от 30 до 62 лет в городе Фрамингем, штат Массачусетс. Эти добровольцы прошли тщательное медицинское обследование и серию интервью, которые должны были помочь выявить общие характерные черты поведения и образа жизни, влияющие на здоровье. После первичного исследования эти люди каждые два года повторно проходили полный осмотр и сдавали анализы, врачи изучали их истории болезни.

В 1971 году в Исследование было включено второе поколение - взрослые дети участников первого набора и их супруги, всего 5 124 человека.

В апреле 2002 года началась третья фаза исследования, в нее включились взрослые внуки участников первого набора.

В результате полученных данных начал меняться сам подход к лечению: если раньше кардиологи работали с жалобами пациентов на конкретные недомогания, то сейчас основной задачей становится профилактика и контроль факторов риска.

Сам термин «фактор риска» появился в 1961 году - на тот момент к нему отнесли артериальную гипертензию и повышенный холестерин. А за все годы Исследования было доказано, что на развитие заболеваний сердечно-сосудистой системы влияет шесть главных факторов риска: высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина, курение, ожирение, диабет, малоподвижный образ жизни.

Каждый фактор в отдельности не так страшен, но при наличии нескольких факторов риск растёт в геометрической прогрессии. Максимум внимания врачи рекомендуют обратить на давление, уровень холестерина и курение.

Исследование развенчало мифы первой половины ХХ века о «нормальности» гипертензии. Была доказана прямая связь между развитием ишемической болезни сердца и высоким артериальным давлением. Что особенно важно, было доказано, что, даже если человек не ощущает никаких признаков повышенного давления и никак не страдает от него, всё равно идёт развитие сердечно-сосудистых заболеваний.

При гипертензии страдают конкретные органы и систем организма, они получили название «органов-мишеней». Такими «мишенями» являются сердце, сосуды, почки, головной мозг и сосуды глазного дна.

При повышенном давлении сердце вынуждено постоянно работать с дополнительной нагрузкой, проталкивая кровь через суженные сосуды. На первом этапе резервов сердца хватает - оно начинает увеличиваться, утолщая мышечную стенку левого желудочка. Но увеличенной мышце нужно больше кислорода и питательных веществ, а их сердцу не хватает.

Неестественно утолщенная мышца не может достаточно расслабиться в фазу диастолы, когда ей положено наполниться кровью, богатой питательными веществами и кислородом. Интенсивная работа в условиях кислородного голодания и дефицита со временем приведут к тому, что сердце перестанет не только расслабляться, но и полноценно сокращаться. Таким образом, гипертония планомерно ведёт к хронической сердечной недостаточности.

При гипертонии артериальные сосуды постоянно находятся в суженном состоянии «благодаря» сокращению их мышечного слоя. Со временем сосуды «привыкают» к этому состоянию и перестают расслабляться из-за того, что мышечная стенка заменяется соединительной тканью. Курение и сахарный диабет ускоряют процессы поражения сосудов.

Недостаточное кровоснабжение головного мозга и нехватка питательных веществ приводят к ишемическому инсульту. Этот вид нарушения мозгового кровообращения может быть вызван сужением артерии, или закупоркой. У пожилых людей инсульты развиваются даже чаще, чем инфаркты миокарда, поскольку у них поражены преимущественно артерии, снабжающие головной мозг. Более тяжёлый вариант - геморрагический инсульт, или кровоизлияние в мозг, при котором происходит разрыв сосудов.

Артериальная гипертония может быть как причиной, так и следствием нарушения функции почек. Хроническая почечная недостаточность - потеря функциональной способности почек выводить продукты обмена. При отсутствии лечения она может развиться до такой степени, что больному потребуется проведение постоянного гемодиализа с помощью аппарата искусственной почки.

Благодаря признанию гипертензии фактором риска кардиологи стали оценивать эффективность борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями через понятие целевых показателей давления. Врачи получили понятную и измеримую задачу: необходимо контролировать давление у своих пациентов, поддерживая его максимально близко к нормальному - 120/80 мм рт. ст.

В 1961 году было доказана связь уровня холестерина и частоты развития ишемической болезни сердца. Увеличение количества сердечно-сосудистых заболеваний отмечалось при уровне холестерина выше 5,2 ммоль/литр, а при уровне 7,8 ммоль/литр риск смерти от сердечного приступа возрастал в 4 раза.

Холестерин бывает двух видов - липопротеиды высокой плотности и липопротеиды низкой плотности. Повышенный общий холестерин обычно говорит о повышенном уровне липопротеидов низкой плотности - именно они повышают риск атеросклероза и приводят к заболеваниям.

Липопротеиды высокой плотности наоборот снижают риски. В 1950-1960-х годах в рамках Исследования было отмечено, что люди с высоким уровнем липопротеидов высокой плотности менее подвержены заболеваниям сердца и сосудов. В публикации результатов Исследования в 1988 году уровень липопротеидов высокой плотности отмечен в качестве важного фактора, связанного с атеросклерозом.

Наверное, самым большим плюсом в этом факторе риска является определенность относительно его вреда. Курение вредно в любых количествах, вредно как активное, так и пассивное курение, а риск получить инфаркт после отказа от курения начнет снижаться после пяти лет без табака. Не считая того, что курение приводит к онкологически заболеваниям, оно также убивает ваше сердце и сосуды.

В отличие от давления или холестерина, где нет на сто процентов понятного и проверенного алгоритма как поддерживать целевые показатели - с курением все ясно, нужно бросать и чем скорее, тем лучше.

Кроме этого, на вероятность сердечно-сосудистых заболеваний также влияет пол и возраст. Повлиять на это мы никак не можем, но стоит иметь в виду, что для мужчин вероятность получить инфаркт выше, чем для женщин, а с возрастом риск умереть от сердечного приступа только растёт.

В результате детальной оценки всех рисков исследователями были разработаны точные таблицы рисков. Их довольно много, они предназначены для разных ситуаций, наиболее общая - оценка риска инфаркта миокарда или смерти в период десяти лет с момента прохождения теста.

Европейское общество кардиологов опирается на свои статистические данные, которые могут немного отличаться от американских. Для оценки риска наступления смертельного случая используется методика подсчета SCORE. По специальной таблице, зная пол, возраст, давление и уровень холестерина, можно определить вероятность смерти в процентах.

Таблицы разработаны для стран и с высоким, и с низким риском. Россия, как и большинство стран бывшего СССР, входит в группу с высоким риском. Таблицы наглядно дают понять, как именно меняется риск в зависимости от факторов.