Эгоистичный ген

32-ой президент США Франклин Рузвельт страдал тяжелейшей артериальной гипертензией. В первой половине ХХ века давление еще не контролировали и не мерили ежедневно, и Росс Макинтайр, лечащий врач президента, делал это время от времени.

В 1937 году, когда Рузвельту было 54, его давление было 162/98 мм р. ст. - сегодня это третья степень гипертонической болезни, но тогда это считалось нормальным. В 1941 году давление достигло 188/85 и президенту выписали массажи и фенобарбитал. Без должного лечения состояние здоровья президента ухудшалось - у него появилась одышка, вялость и сонливость, говорящие о сердечной недостаточности.

На этом фоне в прессе прокатилась волна публикаций, где ставилось под сомнение возможность заниматься пост главы государства. Макинтайр, отоларинголог по специализации, продолжал лечить его от синуситов и бронхитов.

В марте 1944 года, кардиолог Говард Брюнн осмотрел Рузвельта по просьбе его дочери. Доктор зафиксировал все симптомы сердечной недостаточности - рентген показал увеличенное сердце, кардиограмма говорила об увеличенном левом желудочке, в моче было высокое содержание протеина, у президента был отек легких.

Брюнн попробовал посадить пациента на бессолевую диету, но без медицинских препаратов шанс справиться с такой серьезной гипертензией был минимальный . Кроме того, Рузвельт отказывался соблюдать режим и продолжал работать по 16 часов в сутки. Во время президентской кампании в ноябре того же года его давление было уже 200/100 мм р. ст.

На Ялтинской конференции давление добралось к катастрофическим 205/110 мм р. ст. Историки до сих пор обсуждают, послужило ли слабое здоровье причиной того, что Рузвельт не отреагировал на желание Сталина разместить войска в Восточной Европе для контроля. Лорд Моран, личный доктор Черчилля, отметил, что президент США "смотрел прямо с открытым ртом, так, будто он не понимал происходящее. НА взгляд доктора Президент кажется тяжело больным. Я бы дал ему не больше, чем несколько месяцев жизни.

Позируя для портрета и подписывая документы, 12 апреля 1945 года Рузвельт внезапно потерял сознание. Осматривая его через 15 минут, Говард Брюнн зафиксировал давление больше 300/190 мм р. ст. - оно было больше предела шкалы манометра. Президент умер в возрасте 63 лет от геморрагического инсульта - кровоизлияния в мозг, которое происходит из-за разрыва сосуда от высокого давления. Вскрытие не проводилось.

Случай Рузвельта - хрестоматийный пример развития гипертензии, если оставлять её без лечения. К сожалению, еще 70 лет назад врачи этого не понимали. В 1940 году мало кто придавал значение повышенному давлению. Наоборот, гипертония считалась естественным ответом организма на сужение сосудов в возрасте - якобы, повышенное давление помогало проталкивать кровь.

Лечение могло быть назначено только когда гипертензия сопровождалась болью в сердце или головными болями. В этих случаях единственным средством была малоэффективная медикаментозная терапия с большим количеством побочных эффектов.

Тем временем, врачи в развитых странах начинают фиксировать все больше случаев сердечно-сосудистых заболеваний. Население переселяется в города, меньше двигается, начинает есть жирную пищу и получать качественное медицинское обслуживание. Как результат - люди начинают доживать до того возраста, когда у них начинаются проблемы с сердечно-сосудистой системой.

Терапевты начинают замечать связь между давлением и продолжительностью жизни. Для пациентов, страдающие от злостной гипертензии, прогноз - год и даже меньше. Начинаются эксперименты по снижению давления. В 1944 году доктор Волтер Кэмпер придумывает знаменитую Рисовую диету. Больным предлагается есть только рис, фрукты и овощи - в дневном рационе всего 2000 калорий, 150 мг натрия, 20 грамм белка и 5 грамм жира. Диета показывает значительные результаты, снижая давление и уменьшая сердечную недостаточность.

Ограничения помогают не всем - из 500 пациентов только 322 достигают результата. Да и жизнь на рисе никого не привлекает - один из пациентов описывает диету как "требующую аскетизма религиозного фанатика". Сам Кэмпер не связывает эффективность диеты с пониженным содержанием натрия в пище.

Повлияла ли смерть Рузвельта на решение его приемника, мы не знаем, но через 3 года, после вступления в должность Гарри Трумэн отдает распоряжение открыть в США Институт Сердца. Задачи новой организации - проводить самостоятельно, помогать и развивать исследования сердечно-сосудистой системы, помогать диагностировать, предотвращать и лечить заболевания сердца и сосудов.

Первым проектом Института, начатым совместно с Бостонским Университетом, становится исследование, по масштабу и протяженности не имеющее равных в медицине на сегодняшний день.

Исследователи отобрали 5 209 человек в возрасте от 30 до 62 лет в городе Фрамингем, штат Массачусетс. Эти добровольцы прошли тщательное медицинское обследование и серию интервью, которые должны были помочь выявить паттерны поведения, влияющие на здоровье. После первичного исследования эти люди каждые два года повторно проходили полный осмотр и сдавали анализы, врачи анализировали их истории болезни.

В 1971 году в Исследование было включено второе поколение - взрослые дети участников первого набора и их супруги, всего 5 124 человека.

В апреле 2002 года началась третья фаза исследования, в нее включились взрослые внуки участников первого набора.

Перед исследователями стояла амбициозная задача - найти те общие факторы и причины, которые приводят к сердечно-сосудистым заболеваниям. Причем сделать это надо было не анализируя медицинскую историю тех, кто уже пришел к врачу в 60 лет с гипертонией, а наблюдая за развитием болезни длительное время за большими группами участников, у которых пока еще нет ни заболеваний, ни симптомов.

Только в этом случае полученные данные будут достоверны статистически и не мы не будем объяснять прошлое будущим - то есть искать в истории болезни какие-то факты, которые, как нам кажется, привели к заболеванию.

В результате получаемых данных начал меняться сам подход к лечению - если раньше кардиологи работали с тем состоянием организма, с каким к ним обращался человек, жалуясь на недомогание, то сейчас основная задача терапевтов - помочь контролировать факторы риска, чтобы не допустить развития заболеваний.

В 1961 году ввели в употребление сам термин "фактор риска" - на тот момент к нему отнесли артериальную гипертензию и повышенный холестерин. А за все годы Исследования была доказана связь между шестью главными факторами риска и развитием заболеваний сердца: высоким кровяным давлением, высоким холестерином. курением, ожирением, диабетом, малоподвижным образом жизни.

Наибольшее внимание врачи обращают на давление, уровень холестерина и курение.

Артериальная гипертензия

Исследование развенчало мифы первой половины ХХ века о "нормальности" гипертензии. Была доказана прямая связь между развитием ишемической болезни сердца и высоким артериальным давлением. Что особенно важно, было доказано, что даже если человек не ощущает никаких признаков повышенного давления и никак не страдает от него, все равно идет развитие сердечно-сосудистых заболеваний.

В возрасте 40-70 лет повышение систолического артериального давления на каждые 20 мм рт. ст. удваивает риск развития сердечно-сосудистой патологии.

В 1971 году были представлены данные о соотношении уровня ХС и частоты развития ИБС у 2282 мужчин и 2845 женщин за 14 лет наблюдения. Отмечено наличие позитивной корреляции между уровнем ХС и частотой развития ИБС (рис. 1) для всей выборки исследуемых, что отображалось в виде восходящей кривой, ставшей уже классическим доказательством роли ХС в развитии атеросклероза [11] (рис. 1).

20 Ь

10

X

«30

200

300

Рис. 1. Соотношение между уровнем холестерина сыворотки крови и частотой развития ИБС: ось х - уровень холестерина сыворотки крови; мг/дл, ось у - число случаев ишемической болезни сердца на 1000 участников/год.

Обращало на себя внимание то, что частота развития ИБС при уровне ХС крови 300 мг/дл (7,8 ммоль/л) в 2 раза превышает таковую при уровне ХС крови 200 мг/дл (5,2 ммоль/л). Позже позитивная корреляция между уровнем ХС крови и риском развития ИБС была подтверждена и другими эпидемиологическими исследованиями, наиболее значимым из которых было Исследование Множественных Факторов Риска, где было задействовано 361622 участника [12]. В этом исследовании число смертельных исходов вследствие ИБС прогрессивно увеличивалось, начиная с уровня ХС сыворотки крови выше 200 мг/дл (5,2

ммоль/л), и при уровне ХС 300 мг/дл (7,8 ммоль/л) риск смерти возрастал в 4 раза. Кроме того, отмечена корреляция между уровнем ХС крови и развитием ИБС вследствие изменения образа питания и гипохолестеринеми-ческой терапии [13].

В свете этих исследований, многие клиницисты и эпидемиологи убедились, что уровень ХС крови - пригодный маркер для прогнозирования развития ИБС. Дополнительным подтверждением этого послужило обнаружение факта, что уровень ХС липопротеи-нов низкой плотности (ЛПНП) также прямо коррелирует с частотой развития ИБС [14]. Более того, уровень ХС ЛПНП в молодом возрасте может отражать вероятность развития ИБС в старшем возрасте, поддерживая идею, что соотношение между ХС ЛПНП и развитием ИБС (атеросклероза) следует рассматривать как непрерывный процесс, начинающийся в ранние годы жизни [15]. Современные стандарты диагностики и лечения атеросклероза, по крайней мере в США, рассматривают достижение оптимального уровня ХС ЛПНП сыворотки крови в качестве главной цели при проведении гиполипидемической терапии [16].

В 50-х-60-х годах прошлого столетия было отмечено, что люди с высоким уровнем липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) сыворотки крови меньше подвержены ИБС, чем таковые с низким уровнем ЛПВП. Но только после публикации результатов Кооперативного Исследования Липопротеинов и Фре-мингемского Исследования Сердца уровень ХС ЛПВП отмечен в качестве важного фактора, связанного с атеросклерозом [17,18]. Позднее было показано, что повышение уровня ХС ЛПВП на 1 мг/дл ассоциируется с понижением риска развития ИБС на 2% у мужчин и на 3% у женщин [19]. Сегодня меры по повышению уровня ХС ЛПВП являются одним из стратегических направлений в борьбе с атеросклерозом.

Роль триацилглицеринов (ТГ) как независимого фактора риска атеросклероза противоречива, и, несмотря на имеющиеся доказательства, по-прежнему остаются сомнения в независимой природе взаимоотношений между уровнем ТГ и развитием атеросклероза [20].

Курение

Курение табака - важный фактор риска развития ИБС. Согласно патоморфологическим исследованиям Фремингемского исследования курение ускоряет развитие коронарного атеросклероза [30]. Результаты Фремингемского исследования показали, что курение - мощный

фактор риска развития именно инфаркта миокарда, нежели стенокардии напряжения [32]. К тому же большое значение имеет тот факт, что отказ от курения быстро ведет к снижению риска развития инфаркта миокарда [33.].

Сахарный диабет

Как показали результаты Фремингемско-го исследования, сахарный диабет ассоциируется с увеличением риска развития инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, инсульта, поражения периферических артерий в 2-4 раза [25]. Отмечено, что сахарный диабет

- более строгий фактор риска сердечно-сосудистой патологии для женщин, нежели чем для мужчин. Не только наличие сахарного диабета, но и его продолжительность является фактором риска смертности в результате ИБС [26]. Кроме того, у женщин, в отличие от мужчин, нарушение гликемии натощак повышает риск развития ИБС в 1,7 раза [27].

Сахарный диабет является составной частью метаболического синдрома. Относительный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается с увеличением числа составных компонентов метаболического синдрома. В «Исследовании Потомков» коэффициент риска для сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин с одним или двумя компонентами метаболического синдрома был равен 1,48, с тремя и более компонентами -3,99 по сравнению с контрольной группой. Среди женщин коэффициент риска был более 3,39 при наличии одного или двух компонентов и равен 5,95 при наличии трех и более компонентов [28].

Возраст

Фремингемское исследование показало, что абсолютный риск развития ИБС повышается с возрастом у мужчин и женщин [29]. Высокий уровень ЛПНП ассоциируется с повышенным риском развития ИБС во всех возрастных группах вплоть до 82-летнего возраста, а уровень ЛПВП негативно коррелирует с развитием ИБС в возрастной группе 49-82 лет [29]. Большинство исследований указывает на то, что меры первичной профилактики ИБС оправданы в возрасте 65-75 лет [30]. Первичную профилактику ИБС в возрастной группе старше 75 лет следует проводить более осторожно, чем у молодых, но исключать ее нельзя. Так, отказ от курения желателен в любом возрасте, а лечение систолической гипертензии даже у стариков снижает риск развития ИБС и инсультов [31]. С другой стороны, снижение уровня ХС сыворотки крови в возрасте старше 75 лет с целью первичной профилактики ИБС вряд ли целесообразно. [30].



Ожирение

Ожирение - хроническое метаболическое заболевание, которое ассоциируется с повышением смертности от ИБС, сахарного диабета второго типа, артериальной гипертензии, некоторых видов рака. Ожирение также является независимым фактором риска общей смертности от всех видов причин, что установлено Фремингемским Исследованием Сердца уже 45 лет назад [34]. Недавние исследования показали, что повышенный индекс массы тела в детстве ассоциируется с повышением риска развития ИБС в зрелом возрасте [35].

Образ жизни

Со времени первого исследования, проведенного Д. Моррисом в 1953 году, целый ряд эпидемиологических исследований подтвердило связь между малоподвижным образом жизни и ИБС [36]. Относительный риск смерти от ИБС для людей, ведущих малоподвижный образ жизни, по сравнению с активными людьми составляет 1,9.

Семейный анамнез

Фремингемское Исследование Сердца подтвердило факт, что ИБС - «семейное заболевание» и наличие сердечно-сосудистых заболеваний у родителей является независимым фактором риска для их детей. Так, наличие в анамнезе у близких родственников перенесенного инфаркта миокарда удваивает риск его развития для мужчин и примерно на 70% повышает риск для женщин [28]. Достоверная корреляционная связь между родителями и их детьми существует и для артериальной гипертензии.